誰是個案管理者？矯正體系與地方毒防中心之間的雙重 Case Management

<<從出所轉介到復元轉銜｜第四篇>>

臺灣藥癮處遇體系已有矯正機關毒品處遇個案管理、地方毒品危害防制中心的社區追蹤管理，以及醫療端的治療協調機制。然而，多位個案管理者的存在，是否代表個案的復元歷程已獲得連續性支持？本文比較矯正、毒防及醫療系統的工作角色、服務期間與責任界線，從 Multiple Case Managers ≠ Longitudinal Case Management 的觀點，探討如何透過主責個案管理者（Lead Case Manager）、責任交接與回饋機制，讓機構內處遇與社區支持真正接續。

臺灣藥癮處遇體系並不缺乏個案管理人員。矯正機關、地方毒品危害防制中心及醫療系統，都有不同形式的個案管理功能。然而，當一個人從戒治機構返回社區，誰應該接續他的復元歷程？

一、當每個系統都有個案管理，為什麼仍然可能出現斷點？

一名長期使用甲基安非他命的個案，在戒治期間接受了心理治療、成癮衛教與個別處遇。

臨床心理師已逐漸理解其物質使用與情緒調節、家庭衝突及生活壓力之間的關係；社工人員掌握其家庭支持與就業困難；醫療端也評估了後續精神醫療需求。

出所以前，機關依照規定辦理通知或轉介。

個案返回社區後，地方毒品危害防制中心的個案管理人員開始接觸，了解其工作、家庭與生活狀況，並視需要協助連結相關服務。

從機關分工的角度來看，這些工作都有專業人員負責，也都具有制度上的合理性。

但從個案的角度來看，卻可能發生另一種情況。

他在戒治期間已經反覆討論過的問題，出所後需要重新說明；原本建立的治療目標，未必成為社區服務計畫的一部分；機構內評估的復發高風險情境，也不一定能及時成為後續服務的參考。

每個系統可能都在認真工作，卻不一定共同管理同一段復元歷程。

因此，我們真正需要追問的，不只是：

「這個個案有沒有個案管理師？」

而是：

「當個案從一個服務系統進入另一個服務系統，原本的個案管理責任如何交接？」

這正是臺灣現行藥癮處遇值得進一步檢視的制度問題。

二、矯正體系的個案管理：掌握機構內的處遇歷程

臺灣矯正體系並不是完全沒有個案管理制度。

法務部矯正署在推動科學實證之毒品犯處遇模式的過程中，逐漸建立毒品處遇個案管理的人力與業務機制。

「補充矯正機關毒品處遇個案管理人力資源計畫」即是其中一項重要措施。

依研究所整理的114年度公開計畫，矯正署透過約用人員方式配置54名毒品處遇個案管理人力，以協助毒品犯處遇、資源整合與社會復歸轉銜工作。

這項制度發展具有重要意義。

過去，矯正機關的毒品處遇可能分散於不同課程、專業人員與行政單位之間。個案管理功能的引入，有助於整合相關資訊與資源，使機構內的處遇不只是各項服務的集合。

對於毒品犯受刑人而言，矯正個案管理人員可以協助掌握其處遇進程、參與情形、服務需求，以及接近出監時的復歸準備工作。

這類個案管理最重要的優勢是：

它位於機構內部，有機會整合個案在收容期間的處遇歷程。

然而，這裡有一項制度界線必須特別說明。

矯正署毒品處遇個案管理人力的政策發展，主要以毒品犯受刑人及科學實證處遇為背景，不能直接推論所有觀察勒戒者或強制戒治者，都已依法配置相同的個案管理人員。

不同矯正機關、不同司法身分及不同計畫的實際配置，仍須分別檢視。

此外，矯正個案管理工作的主要制度位置是在機構內。

當個案依法出監或出所後，原機關的處遇管理也會面臨職權與服務期間的界線。

因此，矯正個管可以協助建立出所前的復歸計畫，但不代表其原有職務必然延續為社區中的長期個案管理。

這也形成第一個需要處理的問題：

機構內累積的個案理解，如何轉化為機構外可以接續執行的復元支持？

三、地方毒防中心的個案管理：最接近社區端的長期支持角色

與矯正體系不同，地方毒品危害防制中心的主要工作位置，是社區。

《毒品危害防制條例》第2條之1已明定地方政府毒品防制專責組織的職責，包括家庭重整、心理輔導、社會救助與就業服務連結、戒癮治療轉介、追蹤輔導，以及轉介服務案件的追蹤管理。

因此，地方毒防中心的個案管理，並非只是一項臨時性的行政安排，而是具有明確法律功能基礎的服務工作。

它的工作範圍，也不只是確認個案有無再次施用毒品。

一個人返回社區後，可能同時面臨戒癮治療、精神醫療、工作、家庭、經濟及居住等不同問題。

這些需求分屬不同機關，無法由單一專業全部處理。

地方毒防中心的重要功能，就是在其法定職責與實際服務資源範圍內，協助個案辨識需求、連結資源，並進行必要的追蹤與服務協調。

從 Recovery Journey（復元歷程）的角度來看，地方毒防中心因此具有發展長期縱貫性個案管理的潛力。

不過，「具有潛力」與「已經全面做到」仍然需要區分。

例如，地方毒防中心收到出所通知後，可能知道個案需要接受後續追蹤，卻未必充分了解其在機構內接受了哪些治療、哪些處遇對他有效，以及目前最重要的復發風險與保護因素。

這樣的資訊落差，可能使社區個案管理從重新蒐集基本需求開始，而不是接續原有的治療理解。

此外，地方毒防中心的個案管理也不等於直接提供所有專科醫療與心理治療。對於涉及精神共病、嚴重成癮或其他需要臨床處置的情形，仍必須透過適當的醫療及專業服務合作。

因此，地方毒防中心雖然是社區端的重要承接者，但也不能被視為能獨自負責所有復元需求的單一機關。

真正值得發展的，是它與矯正機關、醫療系統之間的連續性合作。

四、醫療端的個案管理：治療連續性不能被忽略

如果只把矯正機關與地方毒防中心視為個案管理的兩個端點，仍然容易忽略第三種重要角色：醫療系統中的個案管理與治療協調功能。

對具有物質使用障礙的個案而言，復元需求不只涉及生活安排。

部分人可能同時具有精神疾病、嚴重情緒困擾、持續用藥需求，或需要接受藥癮專業治療。

在這些情況下，醫療端具有矯正與社區行政個案管理無法取代的臨床功能。

衛生福利部推動的矯正機關整合性藥癮治療相關計畫，已讓醫療團隊進入部分矯正機關提供戒癮門診、心理治療及其他專業服務，並將出所前醫療評估及社區銜接納入政策方向。

這些服務顯示，醫療系統不必等到個案出所後才開始接觸。

但醫療端同樣面臨自己的制度界線。

醫療專業人員可能掌握個案的診斷、治療反應與用藥需求，卻未必能長期處理其住所、工作或家庭支持等問題。

相反地，地方毒防中心可能清楚個案的生活困難，卻無法取代醫療專業對精神共病與成癮治療的判斷。

因此，醫療端與地方毒防中心並不是誰應該取代誰，而是應依照個案需求建立合作關係。

醫療端強調治療的連續性，地方毒防中心強調社區生活與服務支持的連續性，矯正端則掌握機構期間的處遇歷程。

這三項功能彼此不同，但對同一個人的復元可能同樣重要。

五、Multiple Case Managers ≠ Longitudinal Case Management

現在可以回到本文最核心的問題。

臺灣已經有多種個案管理機制，但這是否等於建立了長期縱貫性個案管理（Longitudinal Case Management）？

答案不能直接說是。

因為個案管理人員的存在，與個案管理責任能否持續，是兩件不同的事情。

我們可以從幾個面向觀察三種個案管理功能的差異。

這項比較是對現行制度功能的分析性歸納，並非三種人員全國一致的正式職務說明。

值得注意的是，三種個案管理者可能各自建立自己的評估、服務計畫與追蹤紀錄。

這不一定是制度缺陷，因為不同專業原本就需要不同的資訊。

但如果這些計畫之間缺乏必要的連結，便可能出現一種情況：

每個機關都有自己的個案管理，卻沒有一套共同接續的復元歷程管理。

因此，縱貫性個案管理所強調的，不是由同一個人從頭到尾負責所有事情。

在現實制度中，這往往既不可能，也不符合專業分工。

它真正強調的是：即使承接人員或服務機關隨時間改變，個案的重要需求、服務計畫與責任交接仍能維持連續。

也就是：

個案管理者可以更換，但復元歷程不能每次都重新開始。

六、誰是 Lead Case Manager？真正需要的是主責交接機制

當同一名藥癮者同時接受矯正處遇、醫療治療與地方毒防中心服務時，誰應該是主要的個案管理者？

這個問題不能只用某一個固定的機關名稱回答。

因為個案在不同階段的主要需求與制度關係並不相同。

例如，在戒治期間，主要的處遇安排通常仍由戒治所依其法定職權及內部分工執行。

出所後，如果個案主要面臨住所、工作、家庭支持與跨資源協調問題，地方毒防中心可能是較適合協調社區服務的單位。

但如果個案具有嚴重精神共病、需要密集醫療或持續治療追蹤，醫療團隊也可能在臨床處遇上承擔更重要的協調角色。

因此，Lead Case Manager（主責個案管理者）不必被理解為某一個永久不變的職稱。

更適合的理解，是在特定服務階段中，由哪一位既有工作者或哪一個單位，負責協調必要的服務與確認交接狀態。

這項角色的實際指定，仍須依照相關機關的法定權責、合作協議及行政安排進行，不能因為提出 Lead Case Manager 概念，就認為任何一個專業人員都能取得指揮其他機關的權限。

本研究真正希望建立的，是一套主責交接（Lead Transfer）機制。

在個案即將離所時，原機構應能確認下一階段的承接單位；承接端則在適當時機了解必要需求，並確認後續接觸與服務安排。

當個案正式進入社區服務，主要協調責任便可以依照既有權責與合作方式進行轉換。

這樣的安排，使個案管理不再只依附於單一機關的服務期間，而能隨著個案復元需求的變化，形成適當的責任接續。

七、真正的斷點：交接完成了，卻沒有人知道後來發生什麼

個案管理的另一項重要問題，是資訊與服務結果是否能夠形成回饋。

原研究整理的監察院及審計資料曾指出，地方毒防中心的後續追蹤及轉介結果，過去存在未能有效回饋矯正機關的情況，使部分機關無法得知個案出監後是否真正接受服務。

這項發現具有重要的制度意義。

假設矯正機關依規定完成出所轉介，地方毒防中心也已接收到資料。

但個案返回社區後，沒有如期接受醫療或其他服務。

如果承接端沒有適當的回饋與重新聯繫安排，原機構可能只知道自己完成了轉介，卻無法得知後續服務是否成功銜接。

這代表跨機關轉銜仍缺少一個重要功能：回饋閉環（Feedback Loop）。

不過，回饋閉環不代表所有機關都必須持續掌握個案的全部生活情況，也不意味著個案出所以後仍受原機構無限期管理。

它所強調的，是在法定權限與必要範圍內，讓相關單位能確認交接程序與首次服務接續的狀態。

例如，承接端是否已成功與個案接觸？原先安排的服務是否已啟動？如果沒有接觸成功，應由哪一個單位繼續嘗試聯繫或重新安排？

透過這些有限但重要的回饋，轉介工作才有機會從單向資訊傳遞，轉化為有結果確認的服務交接。

沒有回饋的轉介，很容易只留下行政紀錄；具有回饋機制的轉銜，才有機會確認服務是否真正接續。

八、從雙重個案管理走向共同的復元歷程

如果要改善現有制度，我們是否需要再增加一種新的個案管理人員？

未必如此。

從現行法律與政策來看，矯正機關、地方毒防中心及醫療系統，已經具有各自的個案管理或相似功能。

因此，改革的第一步，不一定是創設新的職稱或組織，而是先讓既有功能形成更清楚的合作方式。

例如，出所前的必要需求評估，可由原機構依法掌握並整理；社區承接者則可在適當時機提前接觸個案，確認後續服務需求。

對需要持續醫療的個案，可在出所前安排必要的醫療銜接；對面臨工作、住所或家庭困難的個案，則應連結相應的社區支持。

在必要資訊交換方面，仍須區分司法、醫療與社區服務的不同目的。

心理評估資料、病歷及犯罪相關資訊具有敏感性，不應因為跨機關合作就全面共享。

更可行的方向，是依法提供承接工作確實需要的資訊，並建立適當的保護與使用規範。

這些措施的共同目的，是讓不同機關在維持專業分工的情況下，仍能接續同一個人的復元需求。

真正需要被整合的，不只是不同機關的行政流程，而是：

個案的重要需求、處遇理解、服務關係，以及在不同階段的承接責任。

如此一來，雙重或多重個案管理才可能逐漸形成縱貫性個案管理的功能。

結語：個案管理的重點，不是誰擁有個案，而是誰接續責任

臺灣藥癮處遇體系已逐步發展多種個案管理機制。

矯正體系可以掌握機構內的處遇歷程，地方毒防中心可以協助社區服務與資源整合，醫療系統則能提供必要的臨床治療與後續照護。

這些功能都不可或缺。

然而，當我們將 Recovery Journey 作為理解藥癮處遇的核心，就必須進一步看見：

個案的復元歷程並不會因為服務機關改變，而自然切分成彼此無關的階段。

因此，我們真正需要建立的，不是一個永遠不變、負責所有事情的個案管理者，而是一套能夠在不同階段確認主責、交接必要資訊、建立服務關係與回饋接續結果的合作機制。

Multiple Case Managers ≠ Longitudinal Case Management。

多位個案管理者的存在，是重要的服務資源；但只有當不同個案管理工作能夠跨越機構與社區邊界，持續接續同一個人的復元需求時，才能逐漸形成真正的縱貫性個案管理。

所以，本文最值得追問的問題，並不是：

「這個個案到底屬於哪一個機關？」

而是：

「當個案離開上一個服務階段時，下一個承接其復元需求的工作者，是否已經明確接手？」

這才是從雙重個案管理走向復元連續性的關鍵。

研究依據與系列說明

本文主要改寫自《臺灣觀察勒戒與強制戒治之 Inreach、Case Management 與 Recovery Transition：現行法制下的可行性與功能缺口研究》（研究基準日：2026年9月22日）。

相關制度分析涵蓋《毒品危害防制條例》第2條之1、法務部矯正署「補充矯正機關毒品處遇個案管理人力資源計畫」，以及醫療、地方毒防中心與矯正機關的復歸轉銜政策實務。

本文所提出的 Lead Case Manager、Lead Transfer 及 Feedback Loop 為研究建議的整合功能，並非宣稱現行法律已設立單一、全國統一的跨機關主責個案管理職位。

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