心理衡鑑與 DSM-5-TR 角色之簡介

心理衡鑑的臨床理由與目的

心理衡鑑（Psychological Assessment）在現代臨床診斷與治療歷程中，扮演著不可或缺的核心角色。在進行每一項評估時，臨床工作者必須具備明確且具體的執行理由。面對每一位個案，臨床心理師的角色不僅僅是資料收集者，更應定位為一位能夠針對特定臨床問題提供解答，並協助醫療團隊制定決策的專業諮詢顧問。根據 Groth-Marnat 與 Wright (2016) 的觀點，心理衡鑑在臨床實務中最常見的五大理由與目的詳述如下：

一、 確立診斷 (Diagnosis)

轉介的臨床工作者或精神科醫師通常希望透過衡鑑來確認個案的診斷，特別是在臨床表現模糊或不確定時。此種診斷上的不確定性，最常發生在個案的症狀表現具有高度重疊性（comorbidity），屬於多種疾患共有的特徵；或者，個案的主要病理特徵被顯著的次級症狀所遮掩，導致單憑臨床會談難以進行精確的鑑別診斷。心理衡鑑能透過標準化工具，協助釐清這些複雜的臨床圖像。

二、 擬定治療計畫 (Treatment Planning)

轉介的臨床工作者可能已對個案的診斷有初步掌握，但對於選擇何種治療模式最為適配仍存有疑慮。心理衡鑑的價值在於它能評估單純診斷標籤以外的關鍵變項，例如：個案的衝動控制能力、潛在的心理危機風險，以及其個人獨特的情緒韌性與認知資源。透過對這些內在資源與限制的全面評估，臨床心理師能夠協助醫療團隊制定更周延的治療決策。例如，依據衡鑑結果，建議個案適合接受深入的動力取向心理治療、結構化的認知行為治療，抑或是需要高密度的日間留院治療計畫，甚至評估其獨立生活的可行性。

三、 確認功能狀態 (Functional Status)

所謂功能狀態，係指對個案在認知運作、情緒調節及生活適應技巧上的綜合評估。這些量化與質化的資訊對於擬定復健計畫至關重要，能具體協助個案及其家屬在生活安置、職業重建或學業調整上做出符合現實的決策。因此，心理衡鑑能夠以客觀的方式確認個案現階段的優勢與限制，並根據衡鑑發現提出具體的適應性建議。

四、 評估自我控制與風險 (Self-Control and Risk Assessment)

心理衡鑑常被應用於指認並分析影響個案自我控制能力的關鍵因素。這在評估自殺風險、暴力危險性或物質濫用（substance abuse）復發的可能性時尤為重要。透過投射測驗或性格量表的分析，臨床師能偵測個案內在的衝動水準與現實檢核能力，進而預測其行為風險。

五、 建構完整生活史 (Personal History)

儘管大多數臨床工作者在與個案接觸時都會收集背景資料，但往往受限於時間與情境。相比之下，心理衡鑑所建構的過去史（Anamnestic Data）通常更為詳盡且具結構性。透過系統性的回顧，能將個案目前的症狀置於其生命發展的脈絡中理解，從而賦予症狀更深層的臨床意義。

雖然診斷通常是衡鑑報告的一部分，但它未必總是轉介問題的唯一焦點。然而，為了確保專業溝通的一致性，我們將在接下來的單元中，回顧目前臨床實務通用的診斷架構。

鑑別診斷：DSM-5-TR 實務入門

當前精神疾病的診斷與分類，主要依據美國精神醫學會（American Psychiatric Association）所發展的系統，並收錄於《精神疾病診斷與統計手冊第五版修訂版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision，簡稱 DSM-5-TR，2022）之中 。為了掌握最新的診斷準則與流行病學數據，強烈建議您購置 DSM-5-TR 原文或翻譯手冊作為案頭參考。

必須承認，DSM-5-TR 系統仍有其侷限性。書中的診斷標準是基於統計與共識建立的「原型（prototype）」，未必能完全吻合臨床醫師在異質性群體中所觀察到的每一個獨特個案 。此外，儘管 DSM-5-TR 試圖整合神經科學與遺傳學發現以提升效度，但在病理機制的解釋上仍面臨諸多挑戰。儘管如此，DSM-5-TR 仍是目前最重要的共通語言，它提供了一套系統化的分類與標籤方法，用以描述個案受苦的臨床現象與精神症狀。

DSM-5-TR 將各類精神疾患主要劃分為以下二十大類別（章節）：

1. 神經發展障礙症 (Neurodevelopmental Disorders)
2. 思覺失調類群和其他精神病症 (Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders)
3. 雙極性與相關障礙症 (Bipolar and Related Disorders)
4. 憂鬱障礙症 (Depressive Disorders)
5. 焦慮症 (Anxiety Disorders)
6. 強迫症及相關障礙症 (Obsessive-Compulsive and Related Disorders)
7. 創傷及壓力相關障礙症 (Trauma- and Stressor-Related Disorders)
8. 解離症 (Dissociative Disorders)
9. 身體症狀及相關障礙症 (Somatic Symptom and Related Disorders)
10. 餵食及飲食障礙症 (Feeding and Eating Disorders)
11. 排泄障礙症 (Elimination Disorders)
12. 睡醒障礙症 (Sleep-Wake Disorders)
13. 性功能障礙 (Sexual Dysfunctions)
14. 性別不安 (Gender Dysphoria)
15. 破壞性、衝動控制及品行障礙症 (Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders)
16. 物質相關及成癮障礙症 (Substance-Related and Addictive Disorders)
17. 神經認知障礙症 (Neurocognitive Disorders)
18. 人格障礙症 (Personality Disorders)
19. 性偏好障礙症 (Paraphilic Disorders)
20. 其他精神疾患及可能為臨床關注焦點的其他狀況

臨床診斷的紀錄格式

當您完成評估並給予個案一個（或多個）診斷時，必須依循特定的格式進行病歷紀錄。DSM-5-TR 已正式廢除過去的多軸診斷系統（Multiaxial System），改採「非軸向」（Non-Axial）的紀錄方式 。然而，為了對應並涵蓋原本多軸架構所包含的豐富臨床訊息，我們將現行的紀錄方式說明如下：

• 原第一軸、第二軸與第三軸（合併紀錄）：

現在將所有的精神疾患（如憂鬱症）、人格障礙症（如邊緣型人格）、智能發展障礙症（Intellectual Disability，原稱智能不足）以及其他相關的醫學狀況（Medical Conditions），全部列為平行的診斷項目 。在臨床紀錄上，應將導致當次就醫或轉介最主要的診斷（Principal Diagnosis）列為第一順位。

• 原第四軸（心理社會與環境因素）：

對於影響個案病程或治療預後的心理社會環境因子，改以 ICD-10-CM 之 Z 碼（Z codes） 進行標準化標註。常見的 Z 碼範疇包括但不限於：

• 主要支持團體的問題（如家庭衝突）
• 與社會環境有關的問題（如社交孤立）
• 教育問題
• 職業問題
• 居住問題
• 經濟問題
• 使用健康照顧服務的問題
• 牽涉法律或犯罪的相關問題
• 其他心理社會及環境的問題
• 原第五軸（功能的整體評估）：

DSM-5-TR 已棄用主觀性較強的 GAF（整體功能評估量表）。目前建議改以 WHODAS 2.0（世界衛生組織身心障礙評估量表 2.0） 進行評估。WHODAS 2.0 涵蓋六大核心領域（理解與溝通、行動、自我照顧、與人相處、生活活動、社會參與），能更精確且客觀地描述個案的功能受損狀態。

在理想的臨床情境下，個案的症狀都能被明確歸類到 DSM-5-TR 的特定診斷類別中。然而，實務上常發現個案呈現複雜且非典型的症狀群，難以輕易歸類。此時，心理衡鑑所提供的精細資料，將能協助臨床醫師從紛亂的症狀中梳理出脈絡，進而下達一個具備臨床效度且可被理解的診斷。

標準化衡鑑流程模式

為了進行有效率且精確的快速衡鑑（Rapid Assessment），臨床心理師心中必須具備一套清晰的作業流程模型。本書所採用的模型係參照 Wright (2020) 的實證衡鑑架構進行改編，將標準化的衡鑑歷程細分為下列具體的實務步驟，以確保評估的完整性與倫理合規性 14：

1. 釐清轉介問題 (Clarifying the Referral Question)：確認轉介者真正想知道的核心問題為何。
2. 確認資料來源 (Identifying Sources of Data)：盤點可用的資訊來源，包括個案本人、家屬、學校老師或既往病歷。
3. 知情同意 (Informed Consent)：向個案說明衡鑑目的、程序與保密限制，並取得正式同意。
4. 病歷與資料回顧 (Review of Records)：在接觸個案前，詳閱相關醫療與背景資料。
5. 形成臨床假設 (Formulating Hypotheses)：根據初步資料，建立待驗證的臨床假設。
6. 選擇測驗工具 (Selecting Tests)：依據假設選擇信效度佳且合適的評估工具。
7. 施測與會談 (Administration)：執行標準化測驗與臨床會談。
8. 計分與解釋 (Scoring and Interpretation)：對測驗結果進行計分，並結合行為觀察進行綜合解釋。
9. 諮詢與督導 (Consultation / Supervision)：若遇結果分歧或困難個案，尋求同儕或督導諮詢。
10. 撰寫報告 (Report Writing)：將複雜的數據轉化為清晰、具建議性的書面報告。
11. 衡鑑回饋 (Feedback Session)：向個案或轉介者說明評估結果，並提供後續建議。

參考文獻：

Groth-Marnat, G., & Wright, A. J. (2016). Handbook of psychological assessment (6th ed.). John Wiley & Sons.

Wright, A. J. (2020). Conducting psychological assessment: A guide for practitioners (2nd ed.). Wiley.